原始記錄是指在科學實驗、生產過程、醫療護理等各種活動中,直接記錄下的第一手資料,其填寫要求通常包括以下幾個方面:
真實性
原始記錄必須如實反映實際情況,確保所記錄的內容是真實發生的,不得隨意編造、篡改數據或信息。
準確性
記錄的內容應準確無誤,包括數據、觀察結果、操作步驟等。使用準確的測量工具和方法,并按照規定的精度要求進行記錄。例如,在化學實驗中,記錄溶液的濃度時,要精確到規定的小數位數。
完整性
原始記錄應包含所有必要的信息,確保記錄的完整性。包括實驗名稱、實驗日期、實驗人員、實驗材料、實驗步驟、觀察結果、數據處理等方面。例如,在臨床試驗中,要記錄患者的基本信息、用藥情況、癥狀變化等詳細內容。
及時性
原始記錄應在觀察或操作完成后立即進行填寫,避免因時間間隔過長而導致遺忘或錯誤。例如,在生產過程中,每完成一道工序,就應及時記錄該工序的相關參數和結果。
清晰性
原始記錄應書寫清晰、工整,使用規范的漢字、數字和符號,避免使用模糊不清或容易引起歧義的縮寫、簡稱。如果需要修改,應采用規范的修改方法,如劃去錯誤內容,在旁邊注明正確內容,并簽名和注明日期。
規范性
按照相關的標準、規范或操作規程進行記錄。例如,在醫學領域,要遵循病歷書寫規范;在科研領域,要按照特定學科的研究方法和報告規范進行記錄。使用統一的記錄格式和表格,便于整理、歸檔和查閱。
可追溯性
原始記錄應能夠提供足夠的信息,以便在需要時能夠追溯到實驗或操作的全過程。包括記錄所使用的儀器設備、試劑材料的批次號、實驗環境條件等信息。
審核與簽名
原始記錄完成后,通常需要經過審核,以確保記錄的準確性和完整性。審核人員應在記錄上簽名,并注明審核日期。記錄人員也應在記錄上簽名,以明確責任。